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ちィなこん2016参加申し込みページ

参加者

氏名: (例:大名)   名(例:昆太郎)
ふりがな: (例:だいな)  名 (例:こんたろう)
性別: 男  年齢: (半角数字でお願いします)

連絡先

郵便番号: - (半角数字でお願いします)
住所:
E-mail: (例:daina@daina.com)

電話番号: - -
(例:052-xxx-xxxx)
連絡可能時間:
(例:平日夜7時~9時まで)
携帯番号: - -
(例:090-xxx-xxxx)
連絡可能時間:
(例:平日夜7時~9時まで)

緊急連絡先: 氏名: 続柄:
電話番号: - -

参加費

振替日:
振替口座:
上記名義にて振替 (一人のみの振替)
別名義 () で支払いました。
が参加費をまとめて支払いました。
まとめて払いました。自分も含めて 人分、合計 円を支払っています。
一緒に支払われた参加者のお名前をこちらに一行ずつ入力してください。(申込は、それぞれ必要です。)

コメント:
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